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【社保详解】西安市城镇职工医保住院报销指南

浏览:44次 日期:2020-02-14

为什么一定要买医保,医保有哪些优点?

西安职工医保怎么缴费?

西安职工医保的待遇?

有医保,还需要买商业保险吗?


2西安职工医保,怎么缴费?西安市医保可分为三类:城镇职工医保、城镇居民医保、新农合。下面要说的医保专指职工医保。1、职工医保,每月要交多少钱?按照规定,西安企业职工基本医疗月缴费金额=月缴费基数*缴费费率。
月缴费基数:以上年度本人实际收入(月平均工资)作为缴费基数,2019年西安缴费基数上下限为3590元-17949元(即省或市全口径城镇单位就业人员平均工资的60%-300%)
缴费费率:按最新费率政策执行,单位是7%,个人是2%
另,西安市各类用人单位和职工个人(含退休人员)在参加基本医疗保险的基础上,按相关规定缴纳城镇职工大额医疗补助保险费。
缴费标准:西安市大额医疗补助保险缴费标准为8元/人·月,其中单位80%(即6.4元),个人20%(即1.6元)。
为了方便大家理解,以张先生为例,28岁,月收入为 10000元,每月缴费如下:
单位每月缴费:10000*7%=700元
个人每月缴费:10000*2%=200元
每月大额医疗:8元
每月合计缴费:700元+200元+8元=908元,即每年10896 元。
2、职工医保个人账户按照西安市现行政策,西安市职工医保个人账户具体划入办法为:按本人缴费工资总额的下列比例计入,即医保卡/社保卡中的钱。

其中单位未划入个人账户的部分,进入了社会统筹账户,用于建立统筹基金。


(2) 门诊特殊病种
西安市城镇职工医保参保人员在定点医疗机构进行以下8项门诊检查治疗的费用,扣除乙类药品先行自付部分5%后,可按规定的比例予以报销。

(3) 门诊治疗慢性病医疗补助
参保患者当年在门诊治疗慢性病的医疗费,扣除应由个人负担的费用(起付线700元)后,剩余的费用由统筹基金按70%的比例予以补助,最高补助金额不超过该病种最高支付限额标准。西安市已将门诊治疗慢性病种扩大到了37种,详见下表:

注:在一个自然年度内第四次及以上住院的,不再设置起付标准。

(2)医保住院费用封顶线
西安市城镇职工医保现行封顶线标准为:40万元。
(3) 住院费用报销比例

注:社区卫生服务中心单次住院医疗费用应控制在1万元以内。
另,关于住院费用的几点说明:

3、职工医保,大病医疗补助报销范围
大额医疗补助的报销范围:住院费用的二次报销;特殊病种门诊费用的二次报销;住院费用超出最高限额费用的报销。
(1) 住院费用的二次报销:
对于西安市城镇职工医保参保人员住院费用合规的乙类药品个人自付部分、起付标准部分以及起付标准以上、最高支付限额以下的个人负担部分,大额医疗补助按比例进行二次报销。其中,住院医院属三级医疗机构的,报销20%;二级医疗机构,报销30%;一级及以下医疗机构,报销40%。(2) 特殊病种门诊费用的二次报销:
西安市城镇职工医保参保人员,在门诊施治肾透析、器官移植后服抗排斥药等8项门诊特殊病种,享受基本医疗保险政策规定的待遇后,个人自付累计超过1500元以上至10000元的部分,由大额医疗补助再予以报销40%(上限3400元)。
(3) 住院费用超出最高限额费用的报销:
在一个年度内,西安市城镇职工医保参保人员因病住院治疗发生的合规且超过基本医保最高支付限额(40万)以上的医疗费用,由大额医疗补助再按照95%的比例予以报销。
4有医保,还需要买商业保险吗?前面具体分析了医保的三大优势和福利待遇,但鉴于医保的定位是基础医疗保障,自然也会存在一些不足和限制。
1、医保的三大限制
如图所示,我们可以很直观地看到医保的一些不足:

自费:不属于医保报销范围,包括自费药品、自费医疗项目和自费服务。
自付:属于医保报销范围,但是按照规定由个人承担的那部分费用。

希望以上内容能够对您有所帮助,医保涉及到每个人的切身利益,希望每个小伙伴都能清楚它的细节。

这里只能为大家简单介绍一下西安职工医保的关键要素,希望大家能认真研究自己所在地的医保政策,进而明晰自己的风险保障缺口,并通过商业保险补足。

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